1999年,段成卉在美国学习时首次接触到“DRG”,当时她便觉得,这是个有未来的事情。
“彼时正值前美国总统克林顿‘医改’期间,推行DRG制度。我这一代人分享了中国改革开放带来的巨大成果,经济快速增长、健康事业跨步……但比起发达国家,我们的资源还是非常匮乏。”谈起2003年创立东软望海(前望海康信)的初衷,段成卉回忆,“当时我就觉得,DRG一定是中国的前途,我必须要做点什么。”
段成卉坦陈,这一段经历是一次“机缘”,而她也没有想到的是,等待“机缘成熟”却花了16年。
2019年10月23日,国家医保局正式发布疾病诊断相关分组(DRG)付费的试点技术规范和分组方案,这一方案发布被视为是DRG从摸索真正走向落地阶段的标志之一。
过往几年,东软望海在医院人力、财务管理、成本核算等方面的“标签”已经深入行业,而如今更值得探讨的,或许是其在价值医疗道路上的铺垫和探索。
原动力和被低估的“价值”
行业里,通常以患者满意度与医疗服务方所付出的成本之比,作为价值医疗的“量尺”。医疗成本越低、患者满意度越高,则为优,“价值医疗”也因而被冠以“高性价比的服务”的定义。
2016年,中国政府、世界银行、世界卫生组织联合发布的“三方五家”医改报告中提出了“价值医疗”这一概念。但实际上,自“新医改”打响革命的第一枪,中国医疗行业的价值革命就随之开始了。
“DRG是典型的支付工具,但是它的支付性带有很大的一个价值医疗的特征。”段成卉说,在新医改中“支付改革”的范围里,DRG发挥着巨大的作用。
因摆脱了原本“按项目付费”的路径,通过DRG这一工具,将患者年龄、性别、住院天数、临床诊断等患病情况进行综合分析后,纳入不同的诊断组打包,再结合医保去支付。这种改变就好比,原本是以“个人体验”为反馈的价值医疗,现在更具有数据化和量化的属性。
“它给了患者、医生、医疗机构和保险方一个公平、开放的评估工具。”段成卉表示。而这一工具,实际上是基于中国“筹资困难”这一原动力而产生的。具体而言:
其一,是中国人口结构。中国的人口结构是一个特殊的模型,新中国成立以后的五十年代至六十年代,国家都鼓励生育。这就导致2030年2031年,我国一个劳动力人口可能要养五个到六个非劳动力人口。
七十年代,国家开始计划生育,直至2016年开放二胎,中国的人口都呈现断崖式下降。而这背后,筹资问题便浮现出来;
其二,是医学的发展。新型治疗手段的赋能,AI、云计算、大数据、机器人等新技术的发展,使得当下人们寿命更长,在人口结构的影响下,老龄化也会愈发严峻。
筹资困难加速医保基金穿底,老龄化激化供求服务的矛盾,长此以往,医疗服务方会缺少服务动力,而患者的质量效果和满意度也必然降低。
“国家医疗改革不断,‘4+7’也好、集采也好,现在可能是一个过渡阶段。”段成卉对亿欧大健康表示,“实行DRG试点后,医院的动力会上来。过去医疗费用居高不下,源于医疗服务的价格太低,必须靠吃药和做检查来弥补,医疗服务的价值也被低估,这是制度造成的矛盾和困难。”
三板块服务,用精细化导向价值
话虽这么说,全国范围来看,DRG的应用进展远不及行业所预想的那么快。
尽管早在上世纪90年代,北京市医院管理研究所首任所长黄慧英就已经试水引入美国DRG分组经验。但距离国家确认30个人DRG试点城市,以及正式出台DRG付费的试点技术规范和分组方案,已经过去近30年。
在段成卉看来,中国推行DRG最大的的难点,在于过去医院管理积累的数据信息基础远远不够。
“基于DRG的支付一定是在大数据的条件下实现,需要包含数百家医院的临床标准、成本数据,由此转换成费率,助力定价。当这些数据本身就不真实、不完整,又何谈DRG呢?”她表示。
成立16年,东软望海为医院提供精细化运营管理所沉淀下的医疗成本数据,也被段成卉称为其“DRG服务最高的壁垒”。
当然,东软望海自身的业务发展逻辑也是依此而定。从线下的IT和数据服务,到线上的标准化互联网服务(供应宝和望海易普网),再到数据平台HIA,东软望海选择的方式是以精益化导向“价值”。
“DRG业务是从三年前真正推向市场。”段成卉说。目前阶段,东软望海主要为合作的客户提供三大方面服务。一是DRG分组的解析;二是DRG和病种为基础的成本核算,尤其是项目、病种和病人成本的基础信息准备;三是优化DRG支付推行后,医疗机构的绩效考核方式。
这三年中,最令市场印象深刻的或许是东软望海打造的“玉溪模式”。“在玉溪市,我们覆盖了全部二级医院,两年时间实现了全口径且全病种覆盖的DRG试点服务,这是我们比较成功的一次试点经验。”段成卉介绍,基于玉溪市的新农合城乡基本医疗保险,医疗机构通过使用CN-DRG分组方案,有效降低了医保增长幅度,以及药品、耗材和医疗收入的比例。
对于上级医院来说,收治某些病组范围内的患者并不“划算”,甚至还会亏损,在费率控制下,其将病人下沉给县医院的动力大大增加,虽然大医院的业务量少了,但是其病组的难易系数提高了,而收入并没有减少。段成卉透露,2016年之后,东软望海的业务也开始加速。
DRG不是“神器”,医院的价值考验已来临
“DRG要称为成熟,我认为十年可能就非常理想。”段成卉说。
按照阶段划分,她将DRG在国内的发展分为三个阶段。首先是试点。在这一阶段,国家主要把控的是DRG分组的精细程度、支付管理的细节、对医疗机构的评估程度。“我国这一段的体系化更类似德国和澳大利亚,它们花了四五年的时间去打磨。”她表示。
再上一个台阶,进入全面推行阶段。中国拥有巨大的政策优势和环境孕育优势,加之中国公立医院大约占到了90%的服务量,社保的覆盖在医疗支出中依然占主导,这一阶段的推行进展会更为迅速。
最终阶段是“完全成熟”。然而,中国幅员辽阔,医疗环境、医疗水平和筹资体系差异巨大,这使得我国在DRG推行时的难点逐渐显露。
同样的支付条件、同样的疾病,在四家管理效率高、医疗技术好的试点机构中,可能会有60-80%的几率产生结余。但如果医疗机构的临床路径管理不好、手术水平低、产生并发感染,导致患者迟迟无法出院,医疗机构几乎是毫无疑问陷入“看一例病亏一例”的怪圈。
而这还需要视不同地域、不同级别的医疗机构而定。“一个DRG的编码能应用于全中国,几乎是无法想象的。”段成卉也如是表示。人口上,中国的总人口相比同样面积的欧洲,要高出一倍以上;地域上,中国的地域差距也极大。医疗资源并不那么丰富的西部地区、基层地区,在就医条件和诊疗模式上也无法与发达城市一概而论。
因此,以“同病同价”为核心的DRG,在一个城市乃至在同一个省都很难真正实现。在政策法规和相关标准开始加速推进的背景下,DRG落地可能还将意味着医院收入迎来“改革阵痛”、药企销售模式转型……而服务方的那根弦,也会在医院和政府“用脚投票”的权力下绷紧。
段成卉强调,DRG不是一个神器,要等最大的春天到来,还要靠“支付改革”这双手。“长远看,中国会创造一个全世界最复杂的DRG体系。当每一个城市有自己的价格、有自己特色的分组,我觉得这可能就是DRG成熟的标志。”
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作者:武单单来源:亿欧
