继药品集采后，高值耗材的集采又拉开序幕。12月15日，国家医保局发布《关于国家组织冠脉支架集中带量采购和使用配套措施的意见》（下称《意见》）。
《意见》提到：坚持以人民为中心，紧密结合冠脉支架生产、采购、配送、使用特点，与现行医疗保障、医药价格和招标采购政策有机衔接，发挥医保基金战略性购买作用，充分利用平台挂网、医保基金预付、医保支付、医疗机构激励约束等配套措施，推动冠脉支架集采中选结果平稳落地实施，实现人民群众得实惠、医疗机构和医务人员有激励、医药企业高质量发展的目标。
近期，行业内也对该政策进行了各种解读，有的说，“公立医院要过苦日子了”；有的说，“支架步入百元时代”；也有的说“支架步入千元时代”事实真是这样吗？
我们从支架类型及费用、医院费用结构、支架企业等角度分析该政策对患者、医院、企业、医保的影响有多大？
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从历史四年数据，看支架类型及使用趋势
我们根据目前市场是支架类型汇总，具体如下：
为了明晰这次“意见”颁发的深意，我们依托艾登DRG数据库（采用CN分组器，选取“FM1－经皮心血管操作及冠状动脉药物洗脱支架植入”、“FM2－经皮心血管操作及冠状动脉非药物洗脱支架植入”两个ADRG组的数据）来看，同时调取了从2016年到2019年共计四年（因疫情原因，未把2020年数据纳入）的三级医院数据，总结如下：
实施洗脱支架介入手术的病案数（FM1的患者数）逐年上升，从65．7％直至92．6％，而实施非药物洗脱支架介入手术的病案数（FM2的患者数）则从34．3％降至7．4％；这两组的总费用变化趋势及数值则与病案数的情况相差无几。
相应的，其例均费用则在波动，甚至略有上扬；大胆推测一下，这貌似也是耗材集采的数据缘由。我们知道，国家队中掌握的数据之广，维度之多，专家之博学，经验之丰富，是我们难以企及的。如图所示：
目前支架手术入组，FM1主要是第一代的裸金属更多；而洗脱支架更多的是入组到FM2，可见他们做出的决策，绝不是为了搏眼球，也不是臆断拍脑门出来的。
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为什么对药物洗脱支架进行集采？
所以，判断本次冠脉支架集采的工作是否落到了实处，第一判断条件就是支架类型。如果大量集采了金属裸支架，那就有理由认为“是有深意的”，当然也不排除要引导临床诊疗行为像FM2靠拢，或者有其他我等草民不知道的道理。从目前各媒体关注的热点来看，覆盖的还真的主要是药物洗脱支架。
除了不同类型冠脉支架的发展趋势和例均费用，从医学的角度来看，我们认为也是有据可查、有据可依的。从药物洗脱支架（DES）占比大幅上升这一趋势，我们可依推测业内对这一技术的认可，并且在用行动支持它。
事实上，十多年前，国外权威杂志曾就DES和金属裸支架（BMS）进行过大量研究和分析，结果显示，与BMS相比，DES会降低冠脉造影再狭窄的发生率（再狭窄率：DES－8．9％，BMS－29．3％）；而在病死率和心梗发生率方面无差异（病死率：DES－0．9％，BMS－0．9％；心梗发生率：DES－2．7％，BMS－2．9％）。
在关于DES效价比的商榷中，得出如下建议：要想显著提高DES的效价比，要么降低DES的价格，要么只用于再狭窄的高风险患者；综合考虑效价比因素，一边倒地使用DES（以临床研究当时的价格），不是一个合适的选择。
因此，我们有理由认为，这次集采从对象的选择方面，覆盖了主流产品；从医学科学的角度来看，做到了有据可查，即便对于相关专业人士，说服力也是非常充分的。在洗脱支架占绝大多数的情况下，本次集采来的正当其时，符合医疗技术本身的特性，也符合市场特点。
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医院关于一台支架手术的费用结构明细
前面谈了冠脉支架的应用趋势、医学技术特点，少不了要谈集采涉及一个重要环节——医院。根据医院做一台支架手术的费用结构可以看到，主要包括以下几部分：
第一，医院的固定设备。手术过程中有手术监护、血压监测、心电图监测、X线透视机器，以及手术室、住院床位的使用等。
第二，医生的手术费。一台完整的支架手术需要各部门医生的配合，包括主治医生、助手、麻醉医生、手术室护士等。
第三，使用的材料。把支架放进血管要通过一套系统 ，支架怎么能往那根血管里走必须要建立轨道，所以有很多辅助的材料：导引导管、导引钢丝，球囊等等。以及最重要的就是支架本身了。
第四，使用的药物。手术前和手术后都会用到很多辅助的药物，包括一些抗凝药、麻醉药、以及基础的生理盐水、葡萄糖等等。
通常来说，像北京、上海的大型公立三甲医院除去支架以外的手术费用大约3万元，其中包括了上面说到的医院设备费、医生手术费、药物以及除支架以外的材料费。
此前医院按项目收费，项目叠加越多，费用越高；而改变为治疗单元结算（按单病种，DRG组），医院的费用结构明显不同。在DRG支付下，表面上看是医保局给医院设置了费用上限，其实质还是要发挥医保结算的杠杆作用，倒逼医疗诊疗工作趋于理性，并促进医疗机构改变成本核算的大思路，从内部找原因，把精细化管理、数据化管理纳入日常工作中去。
以“FM11－经皮心血管操作及冠状动脉药物洗脱支架植入，伴AMI／HF／SHOCK”为例，这是FM1下的一个伴严重并发症的DRG组，其综合医疗服务类费用占总费用的比例，4年中在6．2％－6．9％之间波动；治疗类则在11．6％－13．5％之间波动。通过包含集采的一系列举措，是不是可以让整体费用进行优化的同时，有效降低耗材类占比（48．8％－56．8％），并提高反映医务工作者价值的相关费用的比例呢？
而从《意见》中，我们也看到了国家医保局对医疗机构也有激励，一方面医保局堵住费用即使医保资金节约部分，经考核按不高于国家组织药品集中采购结余留用的比例由医疗机构结余留用，另一方面按病种（病组）等方式付费的地区，在确保患者自付部分完全享受集采降价效果的前提下，首年可不下调相应病种（病组）医保支付标准。
因此，医院作为医疗服务的提供方。在医改过程中，零加成也好，集采也好，所涉及的内容很大程度上是医药（包括耗材）渠道管理的项目；通过这一系列举措，压缩不合理空间，可以有效降低药耗占比；我们要从更长远的角度来看，这为进一步优化费用构成提供了潜在的空间，如提高治疗费用（手术费用、麻醉费用等等），提高综合医疗服务费用等等，尊重医务人员的工作。
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冠脉支架集采，企业有缓冲时间
从《意见》中看到，国家医保局对于支架企业方面的管控，也提供了缓冲空间。
中选企业自主选择中选产品配送企业。
落实医保基金预付政策（按不低于年度约定采购金额的30％预付给医疗机构，并要求医疗机构与企业及时结清货款，结清时间不得超过交货验收合格后次月底）。
这是政策的人性化，中选产品以外的冠脉支架属于医保基金支付范围的，根据实际交易价格合理设定医保支付标准高限，两年时间内，逐步调整支付标准，使其不超过最高中选价。
对冠脉支架这样的高值耗材进行集采，医保局从支付端倒逼各方调整，过程虽然比较艰难，但是结局是美好的。骐骥一跃，不能十步；驽马十驾，功在不舍。
